分野別例：ヘルスケア
分野別例：ヘルスケア
Ⅰ. はじめに
本評価ツールでは、「ヘルスケア」を分野として取り上げています。WHO憲章では、「健康とは、病気でないとか、弱っていないということではなく、肉体的にも、精神的にも、社会的にも、全てが満たされた状態にあること」[1]と定義しています。本評価ツールで扱う「ヘルスケア」とは、このうちの肉体的、精神的、社会的範囲を対象とします (図表1) 。ただし、精神的な分野は多岐にわたるため、精神的疾患などを除き一部の範囲を対象とします。
また、対象範囲を定義するにあたり、対象となり得るアウトカムの調査を行いました。その結果、評価の目標や個別の疾患に応じて、用いられる指標が異なり、その分類方法も様々であることが明らかになりました。したがって、本評価ツールでは対象を個別の疾患に絞らず、包括的な視点で健康に焦点を当てることとしました。さらに、医療の領域はヘルスケアと完全には分離できない一方で、専門知識を要する確立された分野であることから対象外としました。高齢化や健康・医療ニーズの多様化を背景に、健康増進・生活習慣病予防サービスなどへの期待が高まっている[2]ことも踏まえ、本評価ツールでは、肉体的、精神的、社会的範囲における包括的な健康面についての「ヘルスケア」分野を対象とします。
本評価ツールが対象とする「ヘルスケアに関するプログラム」とは、主にヘルスケアに関する製品・サービスによって健康増進や生活習慣病予防を目的としたプログラムを想定しています。前述したヘルスケアの範囲に含まれない医療サービスおよび医薬品・医療機器は対象としません。
図表1：本評価ツールセットの対象範囲
本評価ツールの利用者として想定されるのは、「ヘルスケアに関するプログラム」として製品やサービスを提供する事業者や自治体などとなります。また、プログラムの内部評価を行う担当者や、外部評価を行う第三者による利用も想定されます。
本評価ツールにおいて、支援を受ける対象者（プログラム参加者）は、「ヘルスケアに関するプログラム」を利用する全ての方を想定しています。
なお、本評価ツール作成にあたっては、社会的インパクト・マネジメント・イニシアチブ(SIMI)のメンバーに限らず、公募により作成チームのメンバーを募りました。様々な立場で「ヘルス」に関わるメンバーの経験、知見、関心値を持ち寄り、評価ツールの作成を試みました。
以降では「ロジックモデル」、「アウトカム」や「アウトプット」といった用語を使用していますが、定義についてはロジックモデル基本解説を参照して下さい。
また、本評価ツールセットでは、ロジックモデルの例とアウトカムを測定するための指標例を掲 載し、本評価ツールセットの利用者の方がロジックモデルを作成したり、アウトカムのモニタリン グ・評価をしたりする際の参考にしていただくことを企図しています。一方で、事業が生み出す社会 的インパクトに基づき事業を運営する上では、ロジックモデルを作成したり、アウトカムの評価を したりするだけでなく、アウトプットについてモニタリング・評価をすることも重要です。ロジッ クモデルのとおり意図したアウトカムを生み出すためには、計画通りの量と質でアウトプットを出 すことが前提だからです。こうした評価は、専門的にはプロセス評価と呼ばれています。社会的イン パクトの情報に基づき事業を運営していく手法を社会的インパクト・マネジメントと SIMI では呼ん でいますが、社会的インパクト・マネジメントを実践する上での必要な評価の方法の詳細について は、社会的インパクト・マネジメント実践ガイドを参照して下さい。
Ⅱ. ロジック・モデルをつくる
Ⅱ.1. プログラムの目標と受益者を特定する
本評価ツールでは、対象となる「ヘルスケアに関するプログラム」の最終的な目標を、支援対象である「プログラム参加者」が「予防や健康管理を通して健康寿命を延伸させること[4]」としました。したがって、プログラムの主な受益者を「プログラム参加者」としました。
Ⅱ.2. アウトカム（成果）のロジックを考える
対象プログラムの成果・効果を評価するために、プログラムの設計図ともいえる「ロジックモデル」を検討し、明確化する必要があります。本評価におけるロジックモデルとは、プログラムや組織が最終的に目指す変化・効果の実現に向けた道筋を体系的に図示したものです。
本評価ツールでは、対象プログラムの成果・効果を評価するために、プログラムの受益者である「プログラム参加者」について、プログラムを通じて達成したいアウトカム（成果）をロジックモデルとして整理しました（図表2）。
このロジックモデルを作成するにあたり、ヘルスケアと関係する健康行動学[5]や健康行動理論[6]、臨床心理学[7]などにおける各種の理論やモデル、健康に関するロジックモデル[5]、健康や臨床に関する評価法[8]やアウトカム指標に関する文献調査を行いました。本ロジックモデルは、これらの調査結果を整理し、他分野の社会的インパクト評価ツールセット[9]も参考にしつつ、本ツールセット向けに構成したものとなります。本ツールセットには、ヘルスケアに関する事例として、ヘルスケア機器（例1）とヘルスケアプログラム（例2）の例を掲載しておりますが、本ロジックモデルは事例のみに適合するものではなく、前述の本評価ツールセットの対象範囲（図表1）に含まれるプログラムであれば、本ロジックモデルが幅広く使えるように汎用性を持たせてあります。
本ロジックモデルにおけるアウトカムについては、II.2.1以降において、具体的に説明します。
図表2：ヘルスケア分野における一般的なロジックモデル
II.2.1. 直接アウトカム
「プログラム参加者」が「ヘルスケアに関するプログラム」に参加した成果として、まず想定される直接アウトカムのカテゴリは次の3つ、「1.健康・プログラムに関する知識の向上」、「2.健康・プログラムに関する意識の向上」、「3.行動の変容(「3-1.行動への態度が変わる」、「3-2.行動し始める」)」です。各アウトカムの内容と発現の流れ、発現タイミングを以下で説明します。
II.2.1.1.直接アウトカムを構成するアウトカムカテゴリ
(1）1.健康・プログラムに関する知識の向上（「1-1.健康に関する知識が向上する」、「1-2.プログラムに関する知識が向上する」）
ヘルスケアにおいては、ヘルスケアに関するプログラムに参加することも重要ですが、プログラム外でもヘルスケアを意識した生活を送ることが大切です。そのためには、「プログラム参加者」が、ヘルスケアに効果的な日常生活の過ごし方に関して知識を有していることが必要になります。
(2）2.健康・プログラムに関する意識の向上（「2-1.健康に関する意識が高まる」、「2-2.プログラムに関する意識が高まる」）
「プログラム参加者」がヘルスケアに関するプログラムに参加し十分な成果を達成するためには、継続的にプログラムに参加し続けることが重要です。そのためには、「プログラム参加者」自身の意識の向上により、積極的にプログラムに参加し続けることが求められます。
(3）3.行動の変容（「3-1.行動への態度が変わる」、「3-2.行動し始める」）
「3-1.行動への態度が変わる」は、行動に対してポジティブな気持ちを持つことを想定しています。ポジティブな「行動への態度」というのは、ある行動が、自分が価値を置く結果につながると思うときに生まれます[6]。例えば、「運動をすることは健康につながり、健康になることはよいことだ」と思うことは、運動への態度がポジティブに変わることを示しています。「3-2.行動をし始める」というのは、「3-1.行動への態度が変わる」ことによりその行動をするようになることです。
II.2.1.2.直接アウトカム発現の流れ
まずは、「プログラム参加者」の「1.健康・プログラムに関する知識の向上」と「2.健康・プログラムに関する意識の向上」により、ヘルスケアへの関心が高まった状態になると考えられます。そして、「3-1.行動への態度が変わる」ことを経て、「3-2.行動をし始める」ことが想定されます。
II.2.1.3.直接アウトカムの発現タイミングについて
ここでは、「1.健康・プログラムに関する知識の向上」を直接アウトカムとして示しますが、場合によっては中間アウトカムとしても想定されます。なぜなら、健康・プログラムに関する情報は、行動変容のフェーズに応じて提供され、その都度アウトカムが生じるからです。
II.2.2. 中間アウトカム
「プログラム参加者」がヘルスケアに関するプログラムに参加した成果として、次に想定される中間アウトカムは次の5つ、「4.身体的健康の向上・維持」、「5.心理的健康の向上・維持」、「6.家族との関係性の向上」、「7.社会的関係性の向上」、「3.行動の変容（「3-3.行動が変わる」、「3-4.行動を維持する」）」です。各アウトカムの内容と発現の流れ、発現タイミングを以下で説明します。
II.2.2.1.中間アウトカムを構成するアウトカムカテゴリ
(1）4.身体的健康の向上・維持（「4-1.健康状態を改善・コントロールする」、「4-2.日常生活を改善・維持する」、「4-3.体力を向上させ維持する」）
「4-1.健康状態を改善・コントロールする」は、身体の痛みや主観的な健康感などが改善されること、調子を整えることです。「4-2.日常生活を改善・維持する」は、日常生活の中で自身ができる動作や作業が増えること、減らないことです。「4-3.体力を向上させ維持する」は、例えば身体機能が向上することによって活動できる時間が延びたり、移動できる距離が延びること、そしてそれらが衰えないことです。
(2）5.心理的健康の向上・維持（「5-1.健康管理に関する自信・意欲を向上・維持する」、「5-2.よく鬱・ストレス状態が軽減・維持される」）
「5-1.健康管理に関する自信・意欲を向上・維持する」は、健康管理に関して自分自身でうまくやることができるという感覚や、健康になりたいという気持ちが増すことです。できると信じることと実行する意欲をもつことは、行動の変容にもつながります[10]。「5-2.よく鬱・ストレス状態が軽減・維持される」ことも健康を向上・維持させる上で想定されるアウトカムです。
(3）6.家族との関係性の向上（「6-1.家族との関係性が向上する」）
「6-1.家族との関係性が向上する」は、直接アウトカムにおいて「3-2.行動をし始める」ことにより、家族とのコミュニケーションが増加することなどです。このコミュニケーションは、行動変容のステージを進める上での支えとなり得るものと言えます。単純にサポートを得るだけでなく、ある行動を選択し、実施したことを周りの人から評価されていると知覚することに意義があります[10]。
(4）7.社会的関係性の向上（「7-1.仲間・居場所が増える」、「7-2.地域社会との関わりが増える」,「7-3.コミュニティが形成される」、「7-4.コミュニティが維持される」）
「7-1.仲間・居場所が増える」や「7-2.地域社会との関わりが増える」の後に「7-3.コミュニティが形成される」、「7-4.コミュニティが維持される」と続きます。触れ合う人の数や交流の場が増え、さらに同じ目標を持つ人とやりとりする機会が発生し、継続的に関わることで社会的関係性が向上していくと言えます。
(5）3.行動の変容（「3-3.行動が変わる」、「3-4.行動を維持する」）
「3-3.行動が変わる」は、生活習慣が変わることです。直接アウトカムにおいて「3-1.行動への態度が変わる」を経て「3-2.行動をし始める」ことに至った次の段階と言えます。例えば、運動に対してポジティブな態度を持ち、運動を始めた人が、日常的に運動をするようになることなどが当てはまります。「3-4.行動を維持する」は、例えば前段階の「3-3.行動が変わる」において日常的に運動をするようになり、その行動状況（回数や頻度など）が低下しないことを指します。
II.2.2.2.中間アウトカム発現の流れ
まずは、「4.身体的健康の向上・維持」や「5.心理的健康の向上・維持」、「6.家族との関係性の向上」、「7.社会的関係性の向上」により、「3-3.行動が変わる」ことが考えられます。そして、「3-3.行動が変わる」に至った状態を保つこと、すなわち「3-4.行動を維持する」段階へと進みます。
II.2.2.3.中間アウトカムの発現タイミングについて
図表2においては、アウトカムを一方向に流れるように並べています。これは図の簡略化を目的としており、アウトカムの発現順序が異なる場合も十分に考えられます。図表2はあくまでも単純化して示した図であり、プログラムに応じてアウトカムの順序が入れ替わる可能性があることに留意が必要です。以下で、中間アウトカムにおいて発現のタイミングに注意が必要なものを説明します。
(1）「4.身体的健康の向上・維持」と「5.心理的健康の向上・維持」
「4.身体的健康の向上・維持」によって「5.心理的健康の向上・維持」が生じること、あるいはその逆も想定されます。そのため、この関係を両者を結ぶ両矢印で表現しています。
(2）「3.行動の変容」
プログラムに参加する上で1つの軸となる「3.行動の変容」の過程は、いつも順調に一方向に進むとは限らず、場合によっては元に戻ってしまうことも考えられます[6]。そのため、行動の変容に合わせたプログラム提供が望まれます。それに伴い、アウトカムの発現順序も変わることが想定されます。例えば「3-3.行動が変わる」と「3-4.行動を維持する」の間に、「4.身体的健康の向上・維持」や「5.心理的健康の向上・維持」、「6.家族との関係性の向上」、「7.社会的関係性の向上」が発生することが十分考えられます。
(3）「1.健康・プログラムに関する知識の向上」
[II.2.1. 直接アウトカム]にて前述した通り、行動の変容に伴って新たに健康・プログラムに関する情報が提供された際には、「1.健康・プログラムに関する知識の向上」が中間アウトカムとして現れると言えます。
II.2.3. 最終アウトカム
「プログラム参加者」が、ヘルスケアに関するプログラムに参加した成果として、最終的に想定されるのが、「8.健康リスクの低減」、「9.治療の必要性の減少」、「10.QOL(Quality of Life)の向上」、「11.健康寿命の延伸」です。各アウトカムの内容と発現の流れを以下で説明します。
II.2.3.1.最終アウトカムを構成するアウトカムカテゴリ
(1）8.健康リスクの低減
まず考えられるのは、身体的・心理的な健康状態が改善されることによって、病気やケガをする可能性が減ることです。また、知識と意識の向上や行動の変容、家族との関係性や社会における関係性の向上によって健康的な生活を続けることも、将来的な病気やケガの可能性を減らすことにつながると言えます。
(2）9.治療の必要性の減少
身体的な不調が緩和された場合に、治療の頻度や回数が減ることが考えられます。
(3）10.QOL(Quality of Life)の向上
QOLは、生活の質のことです。死亡や健康障害により日常生活に制限を受けることが無くとも、生き甲斐を持って自己実現を果たせるような日常生活を過ごしているか否かを評価します[11]。
(4）11.健康寿命の延伸
健康寿命は日常生活に制限のない期間を指します。平均寿命と健康寿命の差は、日常生活に制限のある「不健康な期間」を意味します[12]。健康寿命の延伸については、経済産業省におけるヘルスケア産業政策においても言及されています[4]。
II.2.3.2.最終アウトカム発現の流れ
例えば、「プログラム参加者」が、ヘルスケアに関するプログラムに参加することによって、身体的にも心理的にも健康状態が向上・維持され、家族との関係性も社会的関係性も良好で、健康に関わる行動を維持し続ける場合、「8.健康リスクの低減」や「9.治療の必要性の減少」、「10.QOLの向上」が見込まれます。 さらに、これらすべての成果・効果の先に「11.健康寿命の延伸」を想定することができます。ヘルスケアに関するプログラムが目指す最終的な目標は、予防や健康管理を通して健康寿命を延伸させることを想定しています。
ロジックモデルの例1 ヘルスケア機器：低周波治療器の使用
ロジックモデルの例2 ヘルスケアプログラム：民間企業（RIZAP社）による健康増進のための集団指導プログラム
Ⅲ. アウトカムを測定する方法を決める
「II. ロジックモデルをつくる」で挙げたアウトカムを測定するためには、次ページの図表5に示すような指標が有用です。なお、以降で示す指標とデータベースで紹介する測定方法は例示であり、必ずこの指標や測定方法を用いて評価を行わなければならないわけではありません。
以降で例示されている指標やデータベースで紹介されている測定方法は特定の価値判断を暗黙のうちに前提としている場合があります。評価を事業改善といった内部向けの目的で行う場合は、既存の一般的な指標や測定方法を用いるよりも、自団体が目指す具体的なアウトカムの内容に応じて、以降で掲載されている指標やデータベースで紹介されている測定方法以外のものを用いるのはもちろんのこと、例示されている測定方法の質問項目を変えることも可能です。また、測定対象に合わせて質問項目を追加することも可能です。評価を実施する目的を明確化した上で、測定方法、具体的な質問項目を確認し、自分たちが考えるアウトカムを測定する上で適切かどうかを判断してください。
また、最終アウトカムについては、既存の調査における経年変化などに対し、事業の貢献度をある程度の蓋然性をもって説明できる場合があるという例示であり、当該事業に事象の変化を完全に帰属させることはできない場合がほとんどです。だとしても、事象の変化への「貢献」として事業について記述することは奨励されると考えます。
図表5：アウトカム指標の一覧
Ⅳ.参考文献
[1] 公益社団法人日本WHO協会: 健康の定義について;
https://www.japan-who.or.jp/commodity/kenko.html (参照 2019年12月25日）
[2] 経済産業省次世代ヘルスケア産業協議会事務局: 次世代ヘルスケア産業協議会の今後の方向性について;
https://www.meti.go.jp/committee/kenkyukai/shoujo/jisedai_healthcare/pdf/007_02_00.pdf
(参照 2019年4月8日)
[3] 社会的インパクト評価イニシアチブ: 社会的インパクト・マネジメント・ガイドラインVer.1(2018年10月);
https://simi.or.jp/wp/wp-content/uploads/2018/11/impact-management-guideline-ver1.pdf
[4] 経済産業省:経済産業省におけるヘルスケア産業政策について;
https://www.meti.go.jp/policy/mono_info_service/healthcare/01metihealthcarepolicy.pdf
(参照2019年4月8日)
[5] 木原雅子, 加治正行, 木原正博（訳）: 健康行動学; メディカルサイエンスインターナショナル(2018)
[6] 松本千明: 医療・保健スタッフのための健康行動理論の基礎; 医歯薬出版(2002)
[7] 坂野 雄二, 前田 基成: セルフ・エフィカシーの臨床心理学; 北大路書房(2002)
[8] 赤居 正美: リハビリテーションにおける評価法ハンドブック; 医歯薬出版(2009)
[9] GSG国内諮問委員会 社会的インパクトワーキング・グループ: 社会的インパクト評価ツールセット福祉（介護予防）Ver.1.0 (2018)
[10] 厚生労働省: 特定保健指導の実践的指導実施者研修教材について;
https://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info03k.html(参照 2019年5月23日)
[11] 厚生労働省:健康日本21(総論)総論参考資料;
https://www.mhlw.go.jp/www1/topics/kenko21_11/s1.html(参照 2019年5月23日)
[12] 厚生労働省:平成26年度版厚生労働白書 健康寿命社会の実現に向けて～健康・予防元年（本文）; https://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/14/(参照 2019年7月1日)
クレジット
※所属・肩書きは評価ツール開発当時
本分野別例は2019年7月に公開された社会的インパクト・マネジメント・イニシアチブ「社会的インパクト評価ツールセット ヘルスケア」の内容をもとにしています。
ヘルスケア評価ツール作成チーム
伊藤 泰久 オムロン エキスパートリンク株式会社
押野 沙紀 オムロン エキスパートリンク株式会社
新屋 南
松崎 主税 RIZAP株式会社
鴨崎 貴泰 認定NPO法人日本ファンドレイジング協会
川合 朋音 認定NPO法人日本ファンドレイジング協会
